摘要：相比一些新興的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，康復(fù)不是一個(gè)能讓人心神向往的熱門話題。但隨著社會(huì)的進(jìn)步，占人口比例越來(lái)越多的殘障人士和老年人群不再滿足“賴活著”，而是要追求和正常人，年輕人一樣的高質(zhì)量生活。如何滿足他們的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)需求是一個(gè)嚴(yán)峻和急迫的挑戰(zhàn)。

前言

康復(fù)醫(yī)療是美國(guó)大醫(yī)療產(chǎn)業(yè)中一個(gè)相對(duì)薄弱的分支。

美國(guó)的醫(yī)療服務(wù)開(kāi)支高居世界之最，2015年達(dá)到3萬(wàn)2千億美元，人均9,990美元，占GDP的17.8%。預(yù)測(cè)到2025年，美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生開(kāi)支人均將達(dá)到16,032美元，占GDP的19.9%。如此龐大的醫(yī)療開(kāi)支中，醫(yī)院服務(wù)，醫(yī)生和診所服務(wù)，藥費(fèi)高居前三位，分別占32%，20%和10%。而就美國(guó)傳統(tǒng)的康復(fù)醫(yī)療而言，2015年非醫(yī)院服務(wù)的康復(fù)醫(yī)療開(kāi)支約為300億美元，醫(yī)院康復(fù)服務(wù)開(kāi)支大概在120億美元，相加起來(lái)也僅僅為全部醫(yī)療衛(wèi)生開(kāi)支的1.3%左右。(以上數(shù)字來(lái)源于美國(guó)CMS)

美國(guó)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀

美國(guó)康復(fù)醫(yī)療歷史并不短。早在1936年，F(xiàn)rank Krusen醫(yī)生和13名康復(fù)醫(yī)療的先驅(qū)者一起，成功地確立了康復(fù)醫(yī)學(xué)作為一個(gè)正式的臨床專業(yè)學(xué)科的地位。和心血管醫(yī)生（Cardiologist）,內(nèi)科醫(yī)生（Internist）等醫(yī)生一樣，康復(fù)醫(yī)生也有了自己的專門稱呼（Physiatrist）。

美國(guó)的康復(fù)醫(yī)療有正規(guī)的4年醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后訓(xùn)練（1年實(shí)習(xí)+3年住院醫(yī)）。很多醫(yī)院還設(shè)立了康復(fù)醫(yī)療的亞?？朴?xùn)練（fellowship），為那些愿意繼續(xù)在疼痛管理，脊柱康復(fù)，體育康復(fù)，兒童康復(fù)或腦損傷康復(fù)等領(lǐng)域繼續(xù)深造的康復(fù)醫(yī)生們提供額外的1-2年訓(xùn)練。

最近的數(shù)據(jù)表明，美國(guó)860,339名的臨床醫(yī)生中，有9,164名是康復(fù)專科或亞?？漆t(yī)生，占1.1%；每35，074名美國(guó)人，有1名康復(fù)科醫(yī)生?？祻?fù)醫(yī)生雖然比介入性心血管醫(yī)生(3,255名)或血管外科醫(yī)生(3,358名)多一些，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于普通內(nèi)科醫(yī)生（114,089名）,家庭全科醫(yī)生（111，295名）和普通外科醫(yī)生（22,254名）。

數(shù)據(jù)來(lái)源：Medscape醫(yī)生收入報(bào)告；醫(yī)生?？茢?shù)據(jù)報(bào)告；美國(guó)康復(fù)醫(yī)師?？莆瘑T會(huì)網(wǎng)站

值得欣慰的是，在美國(guó)康復(fù)醫(yī)生數(shù)量不足的情況下，其多達(dá)20萬(wàn)的理療師（physical therapists）緩解了患者的需求。雖然不是醫(yī)生，但要獲取理療師執(zhí)照也不是件容易的事。根據(jù)美國(guó)理療師協(xié)會(huì)的信息，目前所有的美國(guó)理療師教育項(xiàng)目（共二百多個(gè)）都只提供學(xué)制三年的理療博士學(xué)位（Doctor of Physical Therapy，DPT），原有的理療碩士項(xiàng)目不再繼續(xù)。申請(qǐng)者還要通過(guò)各州的執(zhí)照考試。

在康復(fù)機(jī)構(gòu)方面，全美遍布著數(shù)以萬(wàn)計(jì)的個(gè)體或聯(lián)合康復(fù)醫(yī)生或理療師診所。一些長(zhǎng)期護(hù)理養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（nursing homes，adult centers）也提供一些康復(fù)服務(wù)。在美國(guó)五千家綜合醫(yī)院中，758家設(shè)立康復(fù)科和康復(fù)病床。另外還有444家康復(fù)?？漆t(yī)院。下圖為各類康復(fù)醫(yī)院的數(shù)量和屬性分類。

數(shù)據(jù)來(lái)源：美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)，美國(guó)醫(yī)療照顧和醫(yī)療輔助中心（CMS）

這些獨(dú)立的康復(fù)醫(yī)院有的屬于大的醫(yī)療集團(tuán)，如南方醫(yī)療系統(tǒng)（HealthSouth）就擁有123個(gè)康復(fù)專科醫(yī)院，分布在30個(gè)州，占康復(fù)住院病床總數(shù)的21%。全美最大的封閉式醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)凱撒集團(tuán)的38家醫(yī)院中，也有一家為康復(fù)?？漆t(yī)院。另外洛杉磯最大最好的兩家醫(yī)院UCLA醫(yī)學(xué)中心和Cedars Sinai醫(yī)學(xué)中心兩年前聯(lián)手Select Medical集團(tuán)，共建了加州康復(fù)研究中心，設(shè)床位138張。Select Medical集團(tuán)也運(yùn)用同樣的合作形式來(lái)管理貝勒醫(yī)療系統(tǒng)，克利夫蘭診所和其他一些美國(guó)一流醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

對(duì)康復(fù)病床和康復(fù)專科醫(yī)院的定義是有嚴(yán)格要求的。住院患者一般要在13種病因之內(nèi)。這些病因是：中風(fēng)，脊髓損傷，先天性畸形，截肢，多發(fā)性重大創(chuàng)傷，股骨/髖骨骨折，腦損傷,神經(jīng)系統(tǒng)紊亂,燒傷，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,血管炎,嚴(yán)重或晚期骨關(guān)節(jié)炎,膝蓋或髖關(guān)節(jié)置換。

2015年CMS數(shù)字表明，在康復(fù)住院患者中，中風(fēng)病人約占20%。其他神經(jīng)性損傷，下肢骨折和虛弱體衰也超過(guò)了10%（見(jiàn)下圖）。

非住院康復(fù)服務(wù)上，骨科康復(fù)占了近50%（48%），其他主要分類為：老年康復(fù)（9%），兒童康復(fù)（8%）,運(yùn)動(dòng)康復(fù)（7%），神經(jīng)康復(fù)（6%）。另外10%為語(yǔ)言康復(fù)類。

對(duì)患者來(lái)源和支付來(lái)源加以分析發(fā)現(xiàn)，非住院康復(fù)花費(fèi)60%由商業(yè)醫(yī)保支付，20%來(lái)自政府的醫(yī)療照顧（Medicare）和醫(yī)療輔助（Medicaid），工傷賠償占15%。而住院患者的60%則由醫(yī)療照顧（Medicare）覆蓋。醫(yī)療照顧（Medicare）是聯(lián)邦政府主要服務(wù)65歲以上老人的醫(yī)保項(xiàng)目。

設(shè)立在綜合醫(yī)院內(nèi)的康復(fù)科和康復(fù)病床規(guī)模都比較小，平均床位24張。那些康復(fù)?？漆t(yī)院則相對(duì)大一些，床位可達(dá)一百多張。全部平均下來(lái)康復(fù)醫(yī)院床位數(shù)為33張，住院周期為12.7天，聯(lián)邦醫(yī)療照顧平均給付20,153美元。對(duì)比醫(yī)院的成本和醫(yī)療照顧給付，可以明顯看出連鎖式的康復(fù)?？漆t(yī)院盈利空間要優(yōu)于獨(dú)立的康復(fù)專科醫(yī)院?？祻?fù)?？漆t(yī)院的盈利空間更是遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于那些設(shè)在綜合醫(yī)院中的康復(fù)病床。

數(shù)據(jù)來(lái)源：南方醫(yī)療系統(tǒng)（HealthSouth）

歸納起來(lái)，美國(guó)康復(fù)醫(yī)療目前的現(xiàn)狀是：1）總體規(guī)模相對(duì)小；2）產(chǎn)業(yè)不夠規(guī)范，機(jī)構(gòu)松散，形式多樣，以小的個(gè)體經(jīng)營(yíng)為主（醫(yī)生或理療師診所）；4）康復(fù)醫(yī)生收入相對(duì)較低；5）住院服務(wù)方面，專業(yè)康復(fù)醫(yī)院盈利空間較大。

美國(guó)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)展望

美國(guó)人口的進(jìn)一步老齡化加劇了康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的需求。同時(shí)日漸增加，不堪重負(fù)的龐大醫(yī)療開(kāi)支也促使美國(guó)政府和商業(yè)醫(yī)保開(kāi)始逐步重視性價(jià)比較高的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。展望美國(guó)康復(fù)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)，下面幾個(gè)趨勢(shì)比較明顯：

1）康復(fù)醫(yī)療服務(wù)與其他醫(yī)療服務(wù)合作甚至融合，從而達(dá)到醫(yī)療資源共享和確?；颊邅?lái)源的目的。

在機(jī)構(gòu)上，已經(jīng)有37個(gè)美國(guó)康復(fù)?？漆t(yī)院是和一家或幾家綜合醫(yī)院合作或合營(yíng)的。今后會(huì)看到更多的康復(fù)?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院，和護(hù)理養(yǎng)老中心，和健身中心，甚至和患者家庭的合作。

在人員上，以康復(fù)醫(yī)生為主的跨?？茍F(tuán)隊(duì)會(huì)越來(lái)越被重視。殘疾很容易導(dǎo)致家庭和財(cái)務(wù)困難，從而引發(fā)患者的抑郁，甚至失去積極康復(fù)的動(dòng)機(jī)，而明確和強(qiáng)烈的動(dòng)機(jī)往往在康復(fù)過(guò)程中起到關(guān)鍵的作用。因此要達(dá)到好的效果，除了康復(fù)醫(yī)生和其他專科醫(yī)生的積極臨床治療，還應(yīng)該包括心理和精神上的輔導(dǎo)，社會(huì)工作者的協(xié)助和家人的配合。

2）康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化會(huì)進(jìn)一步提高。

要不斷建立，更新和完善有關(guān)康復(fù)醫(yī)療的專業(yè)要求，醫(yī)療手段，輔助設(shè)施和康復(fù)效果評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)要合理設(shè)置康復(fù)服務(wù)的場(chǎng)地，設(shè)備和專業(yè)人員，從而使患者能在適當(dāng)?shù)牡攸c(diǎn)接受由適當(dāng)訓(xùn)練的專業(yè)人員，以適當(dāng)?shù)氖侄蝸?lái)提供的康復(fù)服務(wù)。也就是說(shuō)既要保證患者得到及時(shí)有效的康復(fù)服務(wù)，也要避免過(guò)度的和昂貴的服務(wù)。

3）新觀念，新技術(shù)會(huì)被更多地運(yùn)用到康復(fù)醫(yī)療服務(wù)中。

遠(yuǎn)程康復(fù)醫(yī)療（Telerehabilitation）將會(huì)被廣泛使用。遠(yuǎn)程康復(fù)醫(yī)療是指通過(guò)信息和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，專業(yè)康復(fù)人員可以給在家中，療養(yǎng)院，老年中心，或其他地點(diǎn)的患者提供康復(fù)有關(guān)的評(píng)估、監(jiān)測(cè)、預(yù)防、干預(yù)、監(jiān)督、教育、和咨詢服務(wù)。

新的技術(shù)如機(jī)器人，電子游戲和虛擬科學(xué)給康復(fù)醫(yī)療提供了更多的工具并增加了對(duì)患者的吸引力。在美國(guó)約翰霍普金斯醫(yī)院進(jìn)行的研究中，機(jī)器人手臂和植入患者體感皮層的微電極陣列（microelectrode array）可以讓因脊髓損傷導(dǎo)致手臂完全癱瘓多年的患者恢復(fù)部分活動(dòng)和拿取物品的功能，并有一定程度的感覺(jué)。芝加哥Shriners兒童醫(yī)院也開(kāi)始使用機(jī)器人外部骨骼裝置（robotic exoskeletons）協(xié)助患者的上肢康復(fù)。

電子游戲和虛擬科學(xué)還可以幫助那些創(chuàng)傷性腦損傷患者改善對(duì)聲音，文字，語(yǔ)句和事件的認(rèn)知力和理解力。

4）從根本上改變長(zhǎng)期施行的按服務(wù)量付費(fèi)方法，以更合理的，以服務(wù)價(jià)值為導(dǎo)向的付費(fèi)機(jī)制來(lái)取代。

傳統(tǒng)的醫(yī)保給付是以服務(wù)量為基礎(chǔ)的。這樣的給付方法和服務(wù)的成本，效果脫節(jié)。今后醫(yī)保機(jī)構(gòu)將會(huì)更多地嘗試和使用以價(jià)值為導(dǎo)向的給付機(jī)制，比如對(duì)整個(gè)康復(fù)服務(wù)進(jìn)行捆綁式（包干式）給付，從而鼓勵(lì)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員把精力集中在康復(fù)效果和效率上。

醫(yī)保機(jī)構(gòu)也會(huì)進(jìn)一步以給付方法和額度作為杠桿來(lái)引導(dǎo)康復(fù)服務(wù)從綜合醫(yī)院走向康復(fù)?？漆t(yī)院，再走向康復(fù)診所，甚至護(hù)理養(yǎng)老中心和家庭。